保险合同中保险人的说明义务探析

Upload time:13-08-05 10:44   Author:毛佳红  

1. 据以研究的审判案例
【案情】
    原告：韩某 刘某等5人
    被告：某人寿保险股份有限公司
    案由：保险合同纠纷
    2009年4月，原告亲属刘某某购买了被告推销的短期个人综合意外伤害保险一份，保险金额为60000元，保险期间为1年。刘某某在合同有效期间因交通事故身亡，五原告作为刘某某的合法继承人，依法向保险公司要求理赔时遭拒赔，遂起诉到人民法院，请求判令被告支付保险金60000元并承担诉讼费用。
　　　
【审判】
    一审法院经审理查明：
    被告保险公司推出的短期个人综合意外伤害保险业务中销售的、在网上激活的自助式保险卡。卡正面印制的内容为：“保险责任：意外身故、伤残保障6万元，意外伤害医疗保障1万元；保险期限1年，保费100元，自助保险卡系列及卡号”；卡背面印制的内容为：“账号、密码、激活有效期至x年x月x日（请在此日期前激活）；投保人激活方式，网络激活：登陆该保险公司网站www.xxx.com——点击‘网上激活’页面——输入账号、密码、验证码进入投保页面——填写相关投保信息——确认激活成功”。另外还印制有电话激活保险卡的详细说明。
    保险卡宣传手册对该产品保障内容、投保对象、保费与份额限制、注意事项、投保规定、保险责任、责任免除、索赔指引等进行了详细介绍，并摘录了部分保险条款。
    案件争议焦点是：被告保险公司是否履行了对保险合同条款的说明义务。
    因被告保险公司的代理人出庭作证，证明涉案保险卡系业务员根据投保人的陈述代为激活。法院据此认为，被告保险公司未能举证证明涉案保险卡由投保人自己激活，故可以认定被告未能全面履行对保险合同条款的说明义务，判决被告赔偿原告保险金60000元。
    2. 问题的提出
    本案是一起典型的保险合同纠纷。到目前为止，人民法院审理的保险合同纠纷中，因保险人未履行明确说明义务而败诉的案件比较多，甚至越来越多。有的是以笼统的保险人未明确说明为由判保险公司败诉；有的是以保险公司未对被保险人明确说明为由判保险公司败诉；还有的是以保险公司未对减轻责任条款、免责条款明确说明为由判保险公司败诉，等等。由此可见，实践中司法审判的掌握尺度就很不统一，许多保险公司对此也非常苦恼，的确不知究竟应当如何掌握“说明保险合同条款”以及对免责条款予以“明确说明”的分寸与尺度。本文将对此作些探析。
    3. 保险人负有对合同条款予以说明的法律依据
    保险合同是一种射幸合同，保险合同的性质决定保险合同是一种最大诚信合同。这就要求当事人在订立保险合同时，不仅应具有一般的诚实信用，而且应负担特定的“信息披露”义务，具体为投保人的告知义务和保险人的说明义务。这些义务又称为先契约义务，在保险合同订立时必须履行。
    我国《保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”我国《保险法》之所以如此规定，不仅考虑到我国目前保险业尚不发达、社会公众对保险知识尚无普遍了解的现状，而且带有格式合同管制的性质。保险人这种法定说明义务，要求其在订立保险合同前向投保人详细说明保险合同的各项条款，并对投保人可能对有关保险合同条款的疑问予以正确的解释，特别是对保险合同中规定免除或限制保险人责任的条款作出明确的说明。
    同时，我国《合同法》第三十九条规定“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采用合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”
　　《保险法》及《合同法》的上述规定，构成保险人的说明义务和明确说明义务。通说认为，这是保险人订立保险合同的先合同义务。法律的上述规定，其背景是基于我国保险业尚不发达，社会大众对保险知识不很了解，因此要求保险人在签定保险合同前一方面负有宣传普及保险知识的社会责任和义务，另一方面需要对责任免除，即不予承保的的风险做解释和明确说明。
    4. 保险人说明义务的层次性
　　从《保险法》的规定来看，其对保险人说明程度的要求分两个层次，即：首先对保险合同的一般条款内容仅负一般说明义务；而对保险合同中规定的关于保险人责任免除条款，负“明确说明”义务；其次，保险人说明的对象是投保人而不是被保险人。
    在保险业实践中，保险人如何证明已经尽到说明义务，是一件不易解决的事情。比如合同条款中用黑体标明、投保单上投（被）保险人签字能不能视为已经履行说明义务；口头说明在只有利益关系相对的双方在场的情况下，很难举证证明和认定；有的保险合同采取在合同上单独印刷一行字，即“保险人已将保险合同的内容，包括责任免除部分向我做了说明，我也充分了解，同意该保险合同的内容，同意按该保险合同的内容，订立合同。”然后由投保人签字，是不是足以证明保险人尽到了说明义务？在司法实践中对以上问题的认识并不十分清晰，甚至有些混乱，焦点和趋势是对保险人较多地采取比较苛严的态度。
    最近江苏省高级人民法院在深入调研后，发布了《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》。该司法文件针对免责条款的范围、保险人的说明和明确说明义务等在实践中较容易产生纠纷的内容进行了界定，既符合《保险法》的立法意图，亦兼顾平等保护保险人、投保人、被保险人的利益，在司法实践中比较具有可操作性。
　　　4.1 对保险人的一般说明义务从宽要求。
    根据江苏省高院的司法文件规定，对保险人的一般说明义务应当从宽要求。鉴于目前保险法的明文规定，保险人的说明义务不能免除，但应当明确，这种说明义务更多只是具有倡导性的意义──尤其对于带有规章色彩的保险条款，保险人只能无条件执行，说明此类保险条款类似于解释行政规章，更像是一种宣传义务──因此，对保险人违背说明义务的，不论是实体处理，还是从证据要求方面，均宜从宽掌握。尤其是当投保人就同一险种再次或多次投保，或者对于严重违反法律法规的情形，对保险人的说明义务应当进一步减轻。
 对免除保险人责任的条款要求保险人明确说明。
    保险人就免责条款的说明是否明确是审判实践中争论的焦点之一。根据《保险法》第十七条的规定来理解法律，所谓明确，是指清晰明白而确定不移。因此保险人在对自己提供的免责条款作出说明时，必须达到使投保人对这些免责条款清晰明白，确定不移，投保人自己认为自己已经没有含混之处。
    对于“明确说明”，中国人民银行总行曾对中保财产保险公司作过答复，认为“保险公司在机动车辆保险单背面完整、准确地印上经中国人民银行审批或备案的机动车辆保险条款，即被认为是履行了《保险法》规定的告知义务。投保人在保险单上签字，是投保人对保险单即保险条款的有关内容表示认可并接受约定义务的行为。”
    而最高人民法院研究室的批复却是：“明确说明”是指保险人对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。
    2009年，最高人民法院出台的保险法司法解释（一），未对“明确说明”予以解释。
保险人说明义务的实施时间
    根据《保险法》第十三条关于保险合同成立与生效的规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。由此可见，保险人履行保险合同条款的说明及免责条款的明确说明义务，应当是在投保人与保险人进行沟通以明确双方当事人各自的权利义务的过程中，即保险合同成立之前，而非事后的告知和提醒。
    在保险合同未成立之前，即便保险人不履行说明义务，或有违反说明义务的行为，投保人并无向保险人请求损害赔偿的权利。因此，保险人的说明义务，其本身并非合同订立之后产生的一种约定义务，而是一种通过法律明文化的法定义务，也是一种缔约前的法定义务。保险合同一旦成立，一般不需要再履行该项说明义务，除非保险条款内容遇有法律、政策调整等。
    除此之外，有两种特殊情况需要履行合同成立后的说明义务：第一是转换保险合同。首先，对旧保险合同和新保险合同中保险人所负担的保险责任的区别，转换后，保险人保险责任的变化；其次，对新保险合同成立有关的说明义务，其中包含新保险合同条款中规定的免责条款等。在这种情况下，实质上还是属于新保险合同成立前必须履行的义务。第二，中途追加或变更保险合同内容。实践中有些保险合同是长期合同，难免在签订合同之后，会有新的情况发生或对已经签订的保险合同所保障的内容需要进行调整或补充等。
    5.保险人履行明确说明义务方式探讨
　　5.1 应予明确说明的免责条款范围。
    诚如上文所述，如果不考虑保险条款的性质，仅从“明确说明”的字面含义考察，最高人民法院研究室的意见最为合理。但对该意见也应当准确把握，不能理解为所有的免责条款均要就其概念、内容及其法律后果等作出解释。判断的关键标准在于能否达到“使投保人明了该条款的真实含义和法律后果”的效果。如果条款含义清楚，普通人都能明了其含义和后果，则没有必要做过多说明，保险人尽了提示阅读义务即应当认定其尽到了明确说明义务，尤其是对于法定免责条款，如《保险法》第16条规定投保人因故意未履行如实告知义务或重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人不承担赔偿或给付保险金责任。类似这样的条款因法律的明文规定而发生，包括因保险业习惯形成的免责条款，如核爆炸、核裂变以及放射性污染引起的任何损失和费用；战争、类似战争行为、敌对行为、武装冲突、恐怖活动、谋反、政变、罢工、暴动、民众骚乱引起的损失和费用；等等。在缔约时保险人没有向投保人作明确说明，仍应当具有效力，约束契约双方当事人，保险人有权引用这些法定免责条款，并不承担赔偿或给付保险金的责任。
    对于免责条款中的专门术语，通常人不易理解的，则保险人不仅应履行提示阅读义务，还应解释其概念、内容及其法律后果，达到通常人能够理解的程度，以履行自身承担的明确说明义务。
    需要注意的是，对于一些隐性免责条款，虽没有写明“免责”，但是保险人往往采取推论的方式，意味着对其他的所有事项都不承担责任。在实践中，这会被认为保险人不够诚信，试图减轻己方责任，加重对方责任，从而使得争议更加复杂。因此，保险合同中应当杜绝隐性免责条款。
　　5.2 准确把握保险合同免责条款的性质。
    根据《合同法》第三十九条之规定，格式条款的两个要件是制订主体为一方当事人（“当事人为了重复使用而预先拟定”）；条款仅仅体现制订者的单方意志（“在订立合同时未与对方协商”）。而保险条款的制订主体均非保险人一方当事人，国家不同程度地参与其中。当前，依法定程序制订的保险条款有三类，即由保险监管机构制订的保险条款，由保险监管机构审批的保险条款，上报保险监管机构备案的保险条款。其中，由保险监管机构制订的保险条款，排除了保险公司的参与；由保险监管机构审批和审查备案的保险条款，起草人是保险公司，审批、审查人是保险监管机构，保险公司须执行保险监管机构提出的修改意见，最终使用的保险条款是由保险公司和保险监管机构共同形成的。因此，保险条款的制订者实际上涉及两个主体，即保险公司和保险监管机构。从条款体现的意志来看，并非保险人单方意志。由保险监管机构制订的保险条款，体现的完全是国家意志，保险人与投保人均是被动执行而已。由保险监管机构审批、审查备案的保险条款，从一定程度上体现了国家意志。通过审批、审查备案程序，相当于国家代替了潜在的投保人而与保险条款起草者在磋商条款内容。实际使用的保险条款是各种利益平衡的结晶，已经相当程度上体现了另一方当事人的意志。而且，赋予保险条款一定的格式条款性，已有助于促使保险公司起草条款时关注投保人的利益。
    根据保监会《关于保险条款备案问题的复函》（保监办函［2002］106号）第二条规定，“保险条款是否经金融监督管理部门备案，并不影响所签订的保险合同的效力。”这类未经备案和私自添加的保险条款，纯属保险公司自身行为，完全符合格式条款的特征，应按照格式条款来对待。这是保险条款性质的例外。
　　《合同法》属民事基本法，而《保险法》属商法，系特别法，虽然在广义上仍属民法，但在保险领域的商业活动中，要遵循特别法的规定，准确把握特别法的立法目的和基本原则。如果将保险条款视为纯粹的格式条款，因而在保险条款解释和保险人说明义务方面对保险人持较为严苛的立场，将不利于整个保险业的健康发展；而应当根据国家意志介入的程度深浅，相应地减轻保险人的义务。
　　5.3 明确说明的实践操作。
    如何以书面或者口头方式对免责条款进行明确说明，保险法及其司法解释对此都没有明确规定。这给了保险人说明上的灵活性，但也增加了不确定性。在目前的保险实务中，主要有以下方式：
　　5.3.1 口头形式
　　保险实务中，保险人以口头方式对投保人进行免责条款的明确说明，这是最常用也最方便快捷的方式，但是在只有利益相关方在场的情况下，很难甚至是不可能证明保险人已经履行了明确说明义务，除非对整个说明过程进行同步录音固定证据，但是这无疑加大了交易的成本和不经济。为了减少和避免发生纠纷，应当以书面说明为主、口头说明为辅，即使进行了口头说明，亦应有一个书面记录，由投保人签字确认。
　　5.3.2 口头+书面形式
　　这是传统的方式，也是目前几乎所有保险人都采用的方式。采用书面形式记载履行明确说明义务的法律价值，是为了在产生纠纷并诉诸法律时举证责任需要。
　　保险人采用口头+书面形式对免责条款进行说明有两个过程，一是提示，即保险人对保险合同中免除保险人责任的条款，在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，即特别提请注意之义务，保险人所负采取合理方式提请相对人注意免责条款之存在的义务。二是明确说明，对条款的内容进行明确说明，即对免责条款涉及专业术语、概念、性质、目的、功能及法律效果，采用书面形式作出明确解释，能达到作为正常普通人理解能力之要求。
　　实务中，保险人一般会在投保单的抬头部分特别提示投保人详细阅读保险条款，并特别注意有关免除保险人责任的条款；在保险条款中对免除保险人责任的条款以加粗字体、黑体字、加大字号等方式作出醒目标志；在投保单中设置“投保人声明”栏，声明保险人已对保险条款包括免责条款向投保人作了明确说明，投保人已充分理解，并由投保人签名确认，这样的“已作说明条款”可以视作保险人对合同内容已作明确说明，但是投保人如果能另外举出证据证明其实保险人并未尽说明义务的，则应当认定保险人未尽说明义务。
    如果保险人责任免除条款内容明确、具体，没有通常人不能理解的专门术语，没有歧义，并已经使用黑体字等醒目字体或以专门章节予以标识、提示，且投保人或被保险人以书面明示知悉条款内容的，应认定保险人履行了责任免除条款的明确说明义务。
    如果免责条款中涉及专门术语，则保险条款应附在投保单上，让投保人在投保时就明了保险条款的内容。并且保险人应有针对性的拟制一份通俗易懂的说明书，将其作为投保单的附件一并交给投保人。说明书应重点就免责条款的特定术语作说明，例如人身保险中的“现金价值”，机动车辆保险中的“有效驾驶证”、“单方肇事事故”、“自燃”等等。一方面起到已履行“明确说明义务”的证据作用，另一方面也能有效防止代理人对条款作随意性解释，让投保人产生错误认识。如果可能的话，可以考虑对投保人的签字确认方式做适当变更，譬如在每一项责任免除条款后留出空白，供投保人一一签字确认，或将免责条款单独印制并由投保人签字确认。同时要求投保人在声明条款栏内签字、盖章确认，以证明保险人履行了明确说明义务。
　　5.3.3 数据电文等新型方式
　　通常情况下，书面形式是指合同书、信件或者数据电文（包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件）等可以有形地表现所载内容的形式。保险人可以采用一种或多种书面形式履行免责条款明确说明义务。
    随着科学技术的飞速发展，电脑、互联网等越来越渗透到人们的日常工作和生活，影响并改变着人们的工作和生活方式。在保险业务领域，自助式电子保险卡、通过互联网在线投保车辆保险等业务已经相当普遍。保险人通过系统设计，在互联网上以人机对话方式取代传统的保险人与投保人面对面沟通交流的方式，通过双向数据交换最终完成保险合同的订立过程。这其中，无论是保险人的明确说明义务，还是投保人的如实告知义务，都是通过电子数据的输入输出来完成。只要是投保人亲自操作电脑，或者在保险人的指导、帮助下完成整个操作流程，必要时辅助以口头解释和说明，那么最终形成的电子保单就应当是真实合法有效的保险合同，其所有条款对双方当事人都具有相应的法律约束力。
    当然，考虑到我国保险业务的发展历史以及城市和农村经济发展水平差距大、电脑普及、人们掌握电脑知识、互联网技能等差异较大的实际情况，在必要的情况下，对于数据电文等新型方式，辅以一定的传统纸张方式履行明确说明义务，对于防范相关风险也是有益的。
    5.3.4 其他方式
    实践当中，也有投保人/被保险人通过电话向保险人购买保险产品，双方的主要义务（如保险人的明确说明义务，投保人的如实告知义务等）都是通过电话交流完成的；合同成立后，保险人也可能会对投保人进行电话回访，以确认投保人在与保险人签订保险合同时，保险人是否如实履行了明确说明义务，以及投保单等保险凭证上的签字确认是否是投保人本人亲自签署等。类似这样的音频资料，应当作为认定保险合同双方是否履行相关义务的证据使用。
    6. 本文所涉案例分析
    本文所涉案例，保险代理人作为证人证明保险卡是由业务员代为激活，人民法院认为与保险人有利害关系的证人，其出具的不利于保险人的证言可信度较高，且保险人未能举证证明涉案保险卡由投保人自己激活，故可以认定保险人未能全面履行对保险合同条款的说明义务，遂判决保险人败诉。从举证责任角度来看，法院这样判决似乎也无可厚非。
　　诚如本文所述，对于电子保单等新型业务，如果保险人在代投保人激活保险卡时，能确保投保人见证完整的激活过程，并对所涉保险条款尤其是免责条款逐条对投保人进行解释和说明，让其明白保险合同的范围、功能、法律后果等有清楚认识并接受，这样形成的电子保单应当认定为保险人已全面履行了明确说明义务。如果保险人在电子保单之外，再辅以一定的书面材料，并印制投保规定、保险责任、免责条款等重要的合同内容，并让投保人签字确认，今后即便产生纠纷，也能大大减轻保险人的举证责任。
　　总之，对免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，这是保险人在商业活动中不得免除的法定义务。从证据角度来讲，口头形式没有一定的载体，不易固定。书面形式也可以多样化而不仅仅局限于传统的纸张形式。只要保险人通过某种合理的方式，就免责条款向投保人作了明确说明，使投保人对免责条款涉及专业术语、概念、性质、目的、功能及法律效果，能达到作为正常普通人能够理解的程度即可，就应当认定保险人履行了相应的法定义务。